反 诉 状

                                                        [此处为案号]

反诉人(本诉被告)

被反诉人(本诉原告)

反诉请求

事实与理由

证据和证据来源，证人姓名和住址

           此致

          XXXX人民法院

   附:本反诉状副本         份

                                                    反诉人            

                                                  年  月  日

注:1、本反诉状供民事案件被告或刑事自诉案件被告人提出反诉用，用钢笔或毛笔书写。

   2、 “反诉人”、 “被反诉人”栏，应写明姓名或名称等基本情况。

   3、 “事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

   4、 “反诉人”署名栏，是公民的，应签名或盖章;是法人或者其他组织的，应写明法人或其他组织全称，加盖单位公章。

   5、反诉状副本份数，应按被反诉人的人数提交。